PRÓTESE PENIANA

A primeira tentativa com implante de algum material no sentido de assegurar a rigidez peniana data de várias décadas, após observações de que alguns mamíferos, como o urso, eram portadores de uma parte óssea na formação do pênis. Após várias tentativas com materiais diversos surgiu, em 1973, a prótese de Small Carrion, que iniciou a era moderna do tratamento cirúrgico da disfunção erétil.
Também em 1973 surgiram as publicações iniciais de Scott descrevendo as primeiras experiências com as próteses infláveis de três peças. Todo médico que se propõe a trabalhar com portadores de disfunção erétil deve conhecer o manuseio e as técnicas de implante de próteses penianas, sejam elas semi-rígidas ou infláveis. É aconselhável que o cirurgião adquira experiência com pelo menos um dos modelos de cada prótese e que esteja habilitado a tratar as complicações que podem ocorrer tanto precoce quanto tardiamente. Deve saber lidar também com as dificuldades técnicas dos implantes cirúrgicos, como fibroses ou áreas de fraqueza dos corpos cavernosos.

INDICAÇÕES

As indicações de próteses penianas permaneceram basicamente inalteradas nos últimos anos, mas foram acrescidas algumas novas. As causas básicas de seu uso são as disfunções eréteis de origem orgânica, como as descritas abaixo:

· vasculopatias e doenças arterioescleróticas difusas,
· diabete melito,
· cirurgias pélvicas ou perineais radicais,
· trauma pélvico,
· neuropatias,
· doença de Peyronie,
· priapismo seguido de disfunção,
· uso crônico de drogas que interferem na ereção,
· radioterapia pélvica,
· hipogonadismo secundário ou mesmo primário que não responde a tratamento clínico,
· hepatopatias e insuficiência renal crônica.

As indicações de prótese peniana também podem incluir pacientes que não se adaptem a programas de ereção fármaco-induzida, bomba de vácuo ou outro método minimamente invasivo. Incluem-se ainda candidatos a cirurgias de revascularização peniana que recusam o procedimento, ao tomarem conhecimento das baixas taxas de sucesso. Pacientes com disfunção erétil psicogênica que não respondam a qualquer método de psicoterapia associada ou não ao uso de drogas vasoativas também constituem outro grupo com indicação para a prótese. Nesses casos, é de importância fundamental que se proceda a investigação e aconselhamento psicológico pré e pós-operatório.

PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS:

Conta-se com uma gama variada de próteses semi-rígidas de diferentes fabricantes. Em geral, são compostas por uma camada de silicone firme que reveste outra de silicone macio (gel), ambas envolvendo uma cordoalha de prata ou aço que permite uma boa rigidez na ereção e dá ao implante uma maleabilidade satisfatória. São fornecidas em tamanhos e diâmetros variados. Há também modelos compostos por segmentos proximais ou distais que se encaixam ou são retiráveis, de acordo com a medida dos corpos cavernosos. Com esses modelos necessita-se de somente um par de hastes para qualquer tamanho de pênis, devendo apenas ajustar os diâmetros.
As vantagens das próteses semi-rígidas mais utilizadas em nosso meio são as seguintes:
-facilidade de implante;
-índice de complicação muito baixo,
-rigidez peniana adequada,
-altas taxas de sucesso,
-satisfação na relação paciente-parceira.
-preço mais acessível que os das infláveis
-confiabilidade e durabilidade dos implantes
Suas desvantagens são:
-ocasional dificuldade em ocultá-las e
–dificuldade em realizar certos procedimentos endoscópicos, caso o paciente os necessite no futuro.

PRÓTESES INFLÁVEIS

O primeiro relato sobre o uso clínico de prótese inflável foi feito em 1973 por Scott e Bradley. A partir daí, o aprefeiçoamento dos mecanismos de inflação e deflação permitiram que os índices de confiabilidade mecânica dessas próteses sejam atualmente superiores a 90% em período de cinco anos.
As próteses infláveis são compostas de algumas partes:

- dois cilindros infláveis;

- um reservatório para o líquido que infla as próteses;

- uma bomba e

- conexões para as diversas partes da prótese.

Já existe uma prótese inflável em que todas aquelas partes fundem-se numa única peça. Estas próteses são mais discretas, pois inflam-se ao comando manual do seu portador para a realização do ato sexual e, igualmente, ao seu comando, podem ser desinfladas e discretamente ocultadas. Suas vantagens são:

- a discrição e

- a imitação do funcionamento fisiológico do pênis.

Suas desvantagens são:

- o alto custo (de três a quatro vezes o preço das semi-rígidas) e

- eventual necessidade de outra cirurgia para substituição de algum componente defeituoso, já que são mecanicamente menos confiáveis que as semi-rígidas.

PRÓTESES INFLÁVEIS DE 2 VOLUMES:

As Próteses Penianas Infláveis de 2 Volumes são constituídas por dois cilindros infláveis conectados a um reservatório, que possui um dispositivo para o funcionamento da prótese. Neste tipo de prótese, o dispositivo ("bombinha")/reservatório poderá ser acomodado em qualquer ponto da bolsa escrotal. Os cilindros de silicone biocompatíveis implantados no interior dos corpos cavernosos do pênis são preenchidos com líquido para produzir a ereção. Após o ato sexual, utiliza-se uma manobra pressionando o pênis para baixo por alguns segundos para o retorno do liquido à "bomba", retomando a flacidez. A prótese é um "sistema hidráulico" implantado cirurgicamente, não ficando nada aparente. Quando uma ereção é requerida, basta apertar o dispositivo implantado no escroto.
A maior vantagem dessas próteses é a aparência (que fica natural aos olhos, dificultando que a percebam). Proporciona excelente rigidez.

PRÓTESES INFLÁVEIS DE 3 VOLUMES:

As Próteses Penianas Infláveis de 3 Volumes são constituídas por dois cilindros infláveis conectados a um dispositivo ("bombinha") e a um "reservatório". Neste tipo de prótese o dispositivo ("bombinha") poderá ser acomodado em qualquer ponto da bolsa escrotal. Os cilindros de silicone biocompatíveis implantados no interior dos corpos cavernosos do pênis são preenchidos com líquido para produzir a ereção. Após o ato sexual utiliza-se uma manobra de apertar o dispositivo implantado na bolsa escrotal para o retorno do líquido ao reservatório, retomando a flacidez. A prótese é um "sistema hidráulico" implantado cirurgicamente, não ficando nada aparente. Quando uma ereção é requerida, basta ativar o sistema apertando-se um dispositivo implantado no escroto.
A grande vantagem dessas próteses é a aparência, que fica natural aos olhos, de forma que dificilmente alguém a perceba. São as que deixam o pênis mais próximo do "natural" quando em estado flácido, sendo as menos perceptíveis de todas as próteses. Proporciona excelente rigidez.
A prótese inflável de 3 volumes também é disponibilizada com revestimento de "Inhibizone" (associação de antibióticos).
Ela é idêntica à sem o revestimento de antibióticos, porém apresenta uma segurança a mais com relação ao risco de infecção.
Costuma ser mais utilizada em pacientes diabéticos e em pacientes com doenças que levam à baixa resistência do organismo.
A prótese Inflável de 3 volumes também é disponibilizada no modelo "Ultrex" ou "LG" ("Length and Girth Gain", que traduzindo significa "Ganho em Comprimento e Diâmetro").
Este modelo possibilita o ganho tanto no comprimento quanto no calibre (diâmetro) dos cilindros da prótese.
A prótese pode aumentar em até 20% quando insuflada.

A ESCOLHA DO MODELO MAIS APROPRIADO

Não existe um tipo de prótese adequada para todos os pacientes. Cada caso deverá ser discutido com o paciente e sua parceira, enfatizando-se os custos, vantagens e desvantagens, riscos e resultados de cada tipo.

TÉCNICAS DE IMPLANTE

As próteses penianas são implantadas por cirurgia. A anestesia pode ser local, espinhal ou geral. Existem três vias de acesso cirúrgico a escolher:

- na união do escroto com o pênis;

- logo abaixo da glande e

- região perineal.

A cirurgia dura cerca de uma hora e o período de internação costuma ser de apenas um dia. O paciente poderá voltar às atividades habituais em cerca de sete dias e relações sexuais em 30 a 45 dias.

COMPLICAÇÕES

Existem complicações ou reações adversas. Em sua maioria, passíveis de resolução. São elas:

-Hematomas: a hemostasia deve ser rigorosa para evitar hematomas que podem dificultar a cicatrização e favorecer infecções. Os hematomas, ás vezes, necessitam de drenagem, o que passa a exigir uso de antibióticos por mais tempo.

- Perfuração da albugínea do corpo cavernoso: é mais frequente em casos de fibrose dos corpos cavernosos, mas podem ocorrer inesperadamente em qualquer intervenção. O tratamento das perfurações deve ser individualizado. Se ocorrer no septo intercavernoso, geralmente não é necessário repará-la, mas deve-se tomar cuidadopara que os dois cilindros não ocupem o mesmo corpo cavernoso. A perfuração do corpo cavernoso na região crural é a mais frequente e obriga, na maioria das vezes, a abordagem desse corpo por via perineal para reparo do defeito. É necessário, às vezes, confeccionar uma luva de dácron, revestindo internamente o corpo cavernoso, saturando esta malha no local para propiciar maior resistência a esse corpo e impedir a migração posterior da prótese. Outra alternativa é não continuar o implante no corpo cavernoso lesado. Se a perfuração ocorrer no corpo cavernoso distal, o que é menos frequente, pode-se implantar uma haste do mesmo tamanho da contralateral, e aguardar um periodo de seis a oito semanas para cicatrização ou abandonar o implante desse lado. De modo geral, os problemas de perfuração são menos graves nas próteses infláveis poeque o tubo de conexão dos cilindros à bomba fixa a prótese no local.

- Lesão da uretra: a lesão perioperatória da uretra é uma complicação grave, e seu tratamento deve ser individualizado. Em geral, não se coloca o cilindro no corpo cavernoso lesado, sendo sempre deixado um cateter de Foley por um mínimo de sete dias.

- Retenção urinária: a retenção urinária pode ocorrer precoce ou tardiamente. Se houver necessidade de deixar a sonda de demora, deve ser fixada a sonda ao abdome e lubrificar o meato com cremes para evitar úlceras. A sonda deve ser fina, com calibre de 16 Fr no máximo.

- Erros de tamanho dos cilindros ou hastes: a imensa maioria dos problemas mecânicos associados com as próteses é devida a escolha errônea do tamanho das hastes ou cilindros. Tais erros são ocasionados por dilatação inadequada dos corpos cavernosos ou medida errada desse tamanho. Se a prótese for muito longa, pode acarretar importante dor local ou curvatura dorsal do pênis ou mesmo falta de fixação correta na posição ereta, além de isquemia. Nesses casos, recomenda-se a retirada da prótese e sua substituição por outra de tamanho adequado. Ocasionalmente uma das hastes ou cilindros pode se extruir através da glande ou da uretra. Nesse caso, será necessário retirar a haste em questão, proceder ao reparo cirúrgico da lesão e cateterizar a uretra por pelo menos sete dias. Um novo implante só pode ser programado pelo menos seis meses após. Se a prótese estiver muito curta, em apenas um dos corpos cavernosos ou em ambos, a deformidade resultante será a flexão ou queda ventral da glande, que ficou conhecida como deformidade em SST. Essa complicação impede ou dificulta a penetração e pode ser resolvida com a troca da prótese ou com a colocação de uma sutura com fio inabsorvível e a túnica albugínea dorsal do pênis, tracionando a glande de volta à sua posição original. Essa deformidade também pode ser devida a dilatação inadequada dos corpos cavernosos quando existe fibrose distal.

- Fibrose: como complicação cirúrgica, ocorre após a retirada da prótese, principalmente após infecção dos corpos cavernosos, dificultando a colocação de nova prótese. A recuperação exige extensa excisão do tecido cicatricial e, às vezes, reconstrução da albugínea com material sintético.

- Insatisfação com a espessura, tamanho e rigidez do pênis: o paciente deve ser orientado no pré-operatório sobre o fato de que a prótese reproduz uma ereção semelhante, mas não igual à fisiológica. Variações de comprimento e espessura são normais. A compressão da glande contra o púbis é um bom teste para avaliarmos a rigidez. Também é importante a escolha adequada do diâmentro das próteses. Pênis excessivamente longos implantados com próteses finas resultam em ereções deficientes. Outras vezes, o implante de próteses muito grossas dificulta a rafia dos corpos cavernosos e produz dor. Em alguns casos é necessária a utilização de prótese inflável para produzir uma ereção adequada.

- Dor persistente: dor persistente após dois meses pode ser devida a infecção subclínica ou a tamanho da prótese. Pacientes com neuropatia, especialmente diabéticos, às vezes experimentam dor mais intensa e prolongada do que os não-neuropatas. Quando a dor não é devida a infecção, pode ser controlada com o uso de analgésicos, e geralmente a prótese pode ser mantida.

- Edema prolongado e balanite: às vezes ocorre edema prolongado após inserção de prótese. Se houver prepúcio muito longo, poderá ser necessária uma circuncisão.

- Infecção: é a principal e a mais temida complicação, pois muitas vezes obriga à retirada da prótese, leva à fibrose dos corpos cavernosos e torna muito difícil uma nova cirurgia. O novo implante terá maior risco de infecção em relação ao anterior. A incidência de infecção é estimada em torno de 2% para próteses semi-rígidas, mas em nenhum caso deve ultrapassar 3%. Náo há consenso se os pacientes diabéticos ou renais crônicos têm risco maior de infecção, mas quando ela ocorre seu tratamento é mais difícil. Infecções superficiais normalmente respondem a tratamento conservador com antibióticos e eventual drenagem. Infecções profundas requerem a retirada da prótese com ou sem lavagem e irrigação dos corpos cavernosos. Um novo implante pode ser feito somente após alguns meses. Quase sempre será necessária uma prótese manor e mais curta devido a fibrose. Alternativamente, pose-se tentar uma cirurgia de resgate imediato, reimplantando-se uma nova prótese após a retirada do implante infectado, identificação do germe, tratamento com antibióticos específicos e irrigação dos corpos cavernosos. É importante nesses casos a troca dos campos e do material cirúrgico antes do novo implante. Tal procedimento geralmente não é recomendado quando há erosão da prótese para o exterior ou condições associadas, como diabete descompensado ou sepse sistêmica.

- Defeitos mecânicos das próteses: ruptura da cordoalha metática das próteses semi-rígidas é uma complicação pouco frequente, e quando ocorre implica em substituição da haste. Perda de líquido pelas conexões e mal funcionamento da bomba das próteses infláveis obrigam à troca do componente defeituoso ou de toda a prótese.

IMPORTANTE

É importante lembrar que, via de regra, o implante de próteses penianas é um tratamento de exceção e definitivo. Não há como arrepender-se, visto que a remoção das próteses não devolve ao paciente seu estado erétil anterior. Ao ser introduzida nos corpos cavernosos, as próteses penianas destroem o delicado tecido erétil do pênis. Outro importante aspecto a considerar, é que as próteses penianas não melhoram o desempenho sexual. Seu papel é apenas o de conferir rigidez para a penetração; não resolvem problemas como falta de desejo sexual, ejaculação precoce, ejaculação retardada, dificuldades orgásticas etc. Portanto, para que falsas expectativas não sejam geradas, todas as vantagens, desvantagens, problemas cirúrgicos, aspectos pós-operatórios, complicações e efeitos adversos relativos ao implante de próteses penianas deverão ser exaustivamente discutidos entre o paciente, sua parceira e o médico. Quando bem indicado, o implante de próteses penianas poderá devolver ao paciente o prazer do exercício de sua sexualidade.

SELEÇÃO DE PACIENTES/ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

O êxito do implante de uma prótese peniana está diretamente relacionado aos seguintes aspectos:
-auto-estima do paciente,
-satisfação pessoal do paciente e da parceira,
-técnica operatória correta,
-cuidados do pré e pós-operatórios. Os cuidados sobre o diagnóstico e o tratamento das complicações dos implantes é fundamento indispensável ao médico que se propõe a colocar uma prótese peniana. Para prevenir tais complicações, deve-se programar adequadamente a intervenção, sem omitir informações ao paciente e à sua parceira.

CONCLUSÕES

O uso de próteses penianas permanecerá num futuro próximo como uma das boas alternativas para o tratamento da disfunção erétil, não obstante os grandes avanços obtidos no diagnóstico e no tratamento desta afecção.
É uma intervenção cirúrgica e como tal deve ser encarada, especialmente porque envolve mais do que uma pessoa na avaliação dos seus resultados, os médicos que se propuserem a realizar essas intervenções devem se capacitar tecnicamente para poder efetuá-las com segurança.